申し込み者である私は、重力に対して無理のないようにからだのバランスを整えるというロルフィングの目的を十分理解しています。ロルフィングにおいては、からだの構造を整え円滑で効率的な動きが可能となるように、身体に対する直接的な手技や教育、ことばによる誘導を手段として用いることを理解しています。

私は、ロルフィングが疾病の処置に影響を与えるものではなく、注意を要する症状に対してもその医学的診断や処置に代わるものではないことを理解しています。ロルファーはいかなる疾病・身体的・精神的障害に対しても、それを処置したり診断することはありません。

　私は、ロルフィングにおいて、からだのバランスを整える作業が私とロルファーの協力の下に行われること、その手助けとしてロルファーが私のからだに直接触れる必要があることを理解しています。

私は、公認ロルファーである廣瀬　寛治に対して、私のからだのバランスを整えるために、手技その他の手段を必要に応じて用いることを許可します。私はロルファーに対して、身体的バランスと調和を回復し確立することを目的として、私のからだに働きかける権限を与えます。

　さらに私は、人間が全体として有機的なまとまりを得るのと機を同じくして、たまたま身体的・精神的症状の軽減が起きたとしても、それがロルフィングの主たる目的ではないということを理解しています。

【キャンセルに関する同意】

　私は、予約時間の２４時間以内のキャンセル、あるいは予定時刻に対して１５分以上遅刻し、セッションが不可能とロルファーが判断した場合、セッション料金の全額を支払うことに異存ありません。

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　　　　　　　　　　氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　

　　　　　　　　　　署名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（１８歳以下の場合は保護者署名）